Nueva Información para el paciente

2222 West Division Street Suite 135
Chicago, IL 60622

A 24 Horas De Cancelación Aviso Obligatorio

Gracias por elegir el centro de Winter Park ojo! Agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros y hará todo lo posible para honrar esa confianza a través de nuestro compromiso de ofrecer excelente atención.

En un esfuerzo para servirle de una manera más eficiente, por favor complete el formulario de registro de pacientes cerrados antes de la cita y tráigalo con usted o por correo electrónico a fmarchan@wickerparkeye.com.

Para hacer este proceso más conveniente, por favor escriba sus respuestas directamente en los formularios. En el día de su cita, por favor traiga sus formas, junto con los siguientes:

 

    • Conducir licencia de u otra identificación con foto

 

    • Su identificación de seguro médico actual tarjetas y estar preparado para pagar el copago

 

    • Una lista completa de medicamentos y suplementos (incluyendo a los medicamentos de venta libre) que actualmente está tomando, incluyendo las dosis y la frecuencia de cada uno

 

  • Una lista de los pharmacy(s) se utiliza, incluyendo su dirección y número de teléfono
  • Todos sus actuales gafas y gafas de sol

 

  • Una forma de referencia, si usted es un miembro de una HMO

 

 

El tiempo empleado para su examen o prueba puede variar, según sus necesidades individuales, así que por favor deje un mínimo de una hora y media para su visita.

Por favor recuerde, si por cualquier razón usted es incapaz de mantener su nombramiento, se requiere un previo aviso cancelación por 24 horas a la hora de la cita, llamando a nuestra recepción. Estaremos más que felices de reprogramar su cita para un momento más conveniente.

Como siempre, el personal del centro de Wicker Park ojo esperamos continuar para proveerle con médicos completos servicios y desea darle las gracias por confiar en nosotros con tu atención.

Por favor vea nuestras páginas web entera para más información sobre nuestra práctica, incluyendo: direcciones, ubicaciones y horas de oficina.

Completar si es menor de 18 años de edad o un estudiante:
Información seguro/facturación:
Seguro primario:
Seguro secundario:
Por favor note: Referidos son necesarios para los pacientes de compensación todos los HMO y del trabajador
ASIGNACIÓN/ACUERDO FINANCIERO Y OTRO ENTENDIMIENTO:
1. Por favor, recuerde que el seguro se considera un método de reembolsar al paciente por honorarios pagados al doctor y no es un sustituto para el pago. Algunas compañías pagan asignaciones fijas para ciertos procedimientos, y otros pagan un porcentaje de la carga. Es su responsabilidad pagar cualquier monto deducible, coaseguro o cualquier otro saldo no pagado por su seguro.
2. solicito que pago de Medicare autorizado o beneficios del seguro se hizo en mi nombre para cualquiera de los servicios me amueblado. Autorizo a cualquier soporte de información médica sobre mí para liberar a la administración de financiamiento de salud, sus agentes, o cualquier compañía de seguros puede tener, cualquier información necesaria para determinar los beneficios o las prestaciones previstas para los servicios relacionados.
3. Esta tarea permanecerá en efecto hasta revocado por mí en la escritura. Una fotocopia de esta tarea es considerado válido como original. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos o no pagado por dicho seguro. Por la presente autorizo dicho cesionario para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago.
4. Es el cargo por una refracción (medida para anteojos) $35.00 y no pueden ser cubiertos por mi seguro.
5. permito transmisión de fax de mi expediente médico si es médicamente necesario.
6. Doy mi consentimiento a tener mis ojos dilatados para mi examen cuando el médico lo considera necesario. Entiendo que esto puede afectar mi visión y mi capacidad para conducir o realizar otras funciones dependientes de mi visión.
Sírvase indicar si utilizas las siguientes sustancias:

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