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New Patient Information

Complete if under 18 years of age or a student:
Insurance Information/Billing:
Primary Insurance:
Secondary Insurance:
Please note: Referrals are required for all HMO and Worker’s Compensation patients
FINANCIAL ASSIGNMENT/AGREEMENT AND OTHER UNDERSTANDING:
1. Please remember that insurance is considered a method of reimbursing the patient for fees paid to the doctor and is not a substitute for payment. Some companies pay fixed allowances for certain procedures, and others pay a percentage of the charge. It is your responsibility to pay any deductible amount, co-insurance, or any other balance not paid for by your insurance.
2. I request that payment of authorized Medicare and/or insurance benefits be made on my behalf for any services furnished me. I authorize any holder of medical information about me to release to the Health Care Financing Administration, its agents, or any insurance carrier I may have, any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services.
3. This assignment will remain in effect until revoked by me in writing. A photocopy of this assignment is to be considered valid as an original. I understand that I am financially responsible for all charges whether or not paid by said insurance. I hereby authorize said assignee to release all information necessary to secure the payment.
4. The charge for a refraction (measure for eyeglasses) is $35.00 and may not be covered by my insurance.
5. I allow fax transmittal of my medical records if medically necessary.
6. I consent to have my eyes dilated for my exam when the doctor deems it necessary. I understand that this can affect my vision and my ability to drive a car or perform other functions dependent on my vision.
Please indicate if you use the following substances:



Nueva Información para el paciente

Completar si es menor de 18 años de edad o un estudiante:
Información seguro/facturación:
Seguro primario:
Seguro secundario:
Por favor note: Referidos son necesarios para los pacientes de compensación todos los HMO y del trabajador
ASIGNACIÓN/ACUERDO FINANCIERO Y OTRO ENTENDIMIENTO:
1. Por favor, recuerde que el seguro se considera un método de reembolsar al paciente por honorarios pagados al doctor y no es un sustituto para el pago. Algunas compañías pagan asignaciones fijas para ciertos procedimientos, y otros pagan un porcentaje de la carga. Es su responsabilidad pagar cualquier monto deducible, coaseguro o cualquier otro saldo no pagado por su seguro.
2. solicito que pago de Medicare autorizado o beneficios del seguro se hizo en mi nombre para cualquiera de los servicios me amueblado. Autorizo a cualquier soporte de información médica sobre mí para liberar a la administración de financiamiento de salud, sus agentes, o cualquier compañía de seguros puede tener, cualquier información necesaria para determinar los beneficios o las prestaciones previstas para los servicios relacionados.
3. Esta tarea permanecerá en efecto hasta revocado por mí en la escritura. Una fotocopia de esta tarea es considerado válido como original. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos o no pagado por dicho seguro. Por la presente autorizo dicho cesionario para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago.
4. Es el cargo por una refracción (medida para anteojos) $35.00 y no pueden ser cubiertos por mi seguro.
5. permito transmisión de fax de mi expediente médico si es médicamente necesario.
6. Doy mi consentimiento a tener mis ojos dilatados para mi examen cuando el médico lo considera necesario. Entiendo que esto puede afectar mi visión y mi capacidad para conducir o realizar otras funciones dependientes de mi visión.
Sírvase indicar si utilizas las siguientes sustancias:

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